Menisküs Yaralanmaları

• Menisküsler diz ekleminde tanımlandığı ilk yıllarda “fonksiyonsuz kassal kalıntılar” olarak adlandırılmıştır. Ancak daha sonraki yıllarda, diz ekleminin biyomekanik yapısı için çok önemli bir yapı taşı olduğu bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir. Alt ekstremite spor yaralanmaları sıklıkla diz bölgesinde oluşur. Diz yaralanmaları içerisinde ise ilk sırayı menüsküs yaralanmaları alır. Menüsküs yaralanmaları, erkek sporcularda 2.5 kat daha fazla oranda görülür. En sık görüldüğü dönem; erkelerde 31-40 yaş, kadınlarda 11-20 yaş aralığıdır. 60 yaş ve üzerindeki kişilerde %60 oranında dejeneratif menüsküs yırtıkları görülür. Spor hekimliği pratiğinde sık karşılaştığımız menüsküs yaralanmaları dejenerasyon, kısmi ve tam yırtık şeklinde olabilir. Yaralanmanın çeşidi tedavinin düzenlemesinde yol göstericidir.

Anatomi-Biyomekaniği:

Diz ekleminde femur ve tibia arasında içte ve dışta olmak üzere iki adet menüsküs vardır. Menüsküsler tibial platonun ve femoral kondillerin eklem yüzeylerindeki baskılayıcı güçleri azaltır. İç menüsküs yarım daire şeklinde (C) olup 3.5 cm uzunluğundadır. İç menüsküs, eklem kapsülüne, iç yan bağa, menüskü-tibial (coronary) bağla tibiaya ve tranvers bağla dış menüsküse bağlanır (Şekil). Ön ve arka boynuzların, ön ve arka çapraz bağla yakın komşuluğu vardır. Dış menüsküs daire (O) şeklinde olup, iç menüsküse göre daha kısa olmakla birlikte tibial platoda daha fazla alan kaplar. Eklem kapsülüne ve menüskü-tibial (coronary) bağla tibiaya bağlanır. Arkada, menüsko-femoral bağla medial femoral kondile bağlanır (Şekil). Bu bağ; önde (humphrey) ve arkada (wrisberg) arka çapraz bağ ile ilişkilidir. İç menüsküs 5 mm, dış menüsküs 10 mm hareket kabiliyetine sahiptir. İç menüsküsün ön boynuzu arka boynuza göre daha hareketlidir. Bu hareketlilik, tibio-femoral eklem konforunu artırır. İç menüsküs arka boynuzu daha az hareketli olduğu için travmaya daha çok maruz kalır. Menüsküslerin fibrokartilaj bir yapıdadır. Bu yapı fibro-kondrosit hücrelerin ve ekstra sellüler matriksin bir araya gelmesi ile oluşur. Ekstrasellüler matriks Tip I kollajen (%90), Tip II ,III, V, VI, preteoglikan, glikoprotein ve elastinden oluşur. Kollajen liflerin çoğu sirkümferansiyel ve longitüdinal yönde çok az bir kısmıda radial ve oblik yönde dizilmiştir. Sirkümferansiyel lifler baskılayıcı yüklerin dengelenmesinde görevlidir. Diğer lifler ise yapısal katılığı sağlar ve uzunlamasına ayrışmayı önler. Menüsküs dokusunun çoğu damarsal yapı içermez. Bunun için, besinler; hücre içine pasif difüzyon ve mekanik etki ile girer. Menüsküsler, duysal geri beslemede ve propriosepsiyonda görevli serbest sinir sonlanmaları içerirler. Tüm bu anatomik özellikleri sayesinde menüsküsler; yük ve kuvvet dağılımının dengelenmesinde, eklem stabilizasyonunu ve lumbrikasyonununun sağlanmasında, eklem pozisyon hissinin ve hareketinin algılanmasında etkin bir rol oynarlar. Örneğin menüsküsün %15-34 ünün çıkarılması temas basıncını %350 oranında artırır. Yine menisektomili bir dizin şok emici etkisi %20 oranında azalır. Menisektomi, tek başına laksititeye yol açmaz. Ancak, ÖÇB lezyonu olan bir dizde laksitite düzeyini artırır.

Etioloji:

Genellikle ağırlık taşıyan dizde ani dönme hareketi ve pozisyon değişikliği sonucu oluşur.

Tanı:

Menüsküs yırtıkları, longitüdinal, (bucket-handle), horizontal, radial, oblik, flab ve kompleks yırtıklar şeklinde olabilir. Muayenede diz eklemi hattı boyunca hassasiyet vardır. Bu hassasiyet %78-86 oranında menüsküs yırtığını gösterir. Ancak iç ve dış yan bağların yapışma yerlerinde alınan hassasiyetten ayırt edilmelidir. Eklem içi sıvında artma (efüzyon) %50 oranında görülür. Aşırı miktarda efüzyon olması durumunda menüsküs yırtığının vasküler zonda (kırmızı zonda) olduğun, eklem içi hasarın yada sinovitin olduğu düşünülmelidir. Yırtık parça yada şişlik eklem hareketini kısıtlayabilir.

Testler:

McMurray Testi: İç menüsküs için, diz tam fleksiyondayken ayak bileğinden internal rotasyon ve dize varus stresi uygulanır. Dış menüsküs için, diz tam fleksiyondayken ayak bileğinden eksternal rotasyon ve dize valgus stresi uygulanır. Bu sırada eklem hattında ağrı olabilir yada takılma hissi alınabilir.

Steinmann Testi: Bu test asimetrik ağrı prensibine dayanır. Sporcu oturur pozisyonda ve diz eklemi 900 fleksiyondayken ayak bileğinde tibial rotasyon yaptırlır. Eksternal rotasyonda iç menüsküs, internal rotasyonda dış menüsküs de ağrı olur.

Apley Testi: Sporsu sırt üstü yatar, diz eklemi 900 fleksiyondayken topuktan aksiyal yükleme ile birlikte internal ve eksternal rotasyon yaptırılır. Test sırasında ağrı olması yada takılma hissi alınması menüsküs yaralanması gösterir.

Ayırıcı tanıda, ön çapraz bağ, arka çapraz bağ yaralanması, diz eklemi kontüzyonu, iliotibial bant tendiniti, osteokondrosit disekans, iç ve dış yan bağ yaralanması, lumbosakral radikülopati (L2-L3), plika sendromu, pes anserin bursiti, patello-femoral ağrı sendromu, diz eklemi kartilaj hasarı, tibia ve femurun osteonekrozu, kristal depo hastalıkları (gut, pseudogut) düşünülmelidir.

Radyografide dejeneratif eklem değişiklikleri ve kırıklar dışlanır. Artrogram eskiden sık kullanılan bir inceleme yöntemi olmasına karşın günümüzde yerini manyetik rezonans görüntüleme (MRI) sistemine bırakmıştır.

MRI menüsküs yaralanmalarının tanısında, oldukça duyarlı (%81-95) ve özgüldür (%88-96). Doğruluk oranı ise %92’dir. MRI da normal bir menüsküsler düşük yoğunluklu homojen sinyal özelliği gösterir. Menüsküste küçük bir sinyal artış olması Grade I, eklem yüzeyine ulaşmayan linerar bir sinyal artış olması Grade II, eklem yüzeyine ulaşan yada geçen sinyal artış olması Grade III Meniskopati; olarak sınıflandırılır. Grade I-II; yaşlı sporcularda yaşa bağlı, genç sporcularda ise vasküler kanalların oluşturduğu normal değişiklik olarak değerlendirilir

Artroskopi: Tecrübeli ellerde %100 tanı konulur. Atroskopinin bir diğer avantajı menüsküs tamirinin de yapılabilmesidir.

Tedavi:

Menüsküs yaralanmalarında akut dönemde; istirahat, buz, kompresyon ve elevasyondan oluşan RICE prensibi uygulanır. Diz ekleminde çok fazla sıvı varsa asepsi-antisepsi kurallarına uygun olarak boşaltılmalıdır. Ağrı ve enflamasyon kontrol altına alındıktan sonra sportif rehabilitasyon ilkeleri ve izokinetik tedavi uygulanır. Yine eklem içi hiyaluronik asit ve oral glikozaminoglikan (glukozamin hidroklorid, kondroitin sülfat) uygulamaları tedavide denenmektedir. Konservatif tedavinin başarısız olduğu yada sporcunun konservatif tedaviyi kabul etmediği durumda atroskopik girişim ile menüsküs tamiri yada parsiyel menisektomi yapılır. Sonrasında sportif rehabilitasyon ilkeleri uygulanır. Artroskopik girişimde altın kural “menüsküsü korumak” olmalıdır.

Menüsküs yırtığı; kanlanmanın yoğun olduğu periferik bölgedeyse (red zone) veya kanlanmanın az olduğu orta bölgedeyse (red-white zone), menüsküs yırtığının uzunluğu 1 cm.nin üzerindeyse, yırtık parçanın alanı menüsküs kalınlığının %50’sinden fazlaysa, yırtık parça stabil değilse menüsküs tamiri yapılır. Menüsküs yırtığı kanlanmanın olmadığı iç bölgedeyse (white zone) yırtık parça alınır. Menüsküs yırtıkları stabil bir diz ekleminde daha hızlı iyileşir. Bunun için diz ekleminde stabilizasyonu olumsuz yönde etkileyen bağ sorunları (ön çapraz bağ yaralanması) giderilmelidir. Son dönemde, allogreft menüsküs transplantasyon çalışmaları yapılmaktadır. Ancak bu yöntemin uzun dönem sonuçları belli değildir.

Spora dönüş süreci, menüsküs yaralanmasının dercesine, uygulanan tedaviye ve rehabilitasyon protokolüne bağlı olarak 2-3 haftadır. Menüsküs tamiri sonrasında bu süre 6-8 haftaya kadar uzayabilir. Spora dönüş sürecinde; statik ve dinamik denge testleri, eklem pozisyonunu (aktif-pasif) ve hareketini (kinestezi) algılama testleri, aerobik-anaerobik performans testleri, izokinetik kassal dayanıklık ve kuvvet testi ile fonksiyonel testler yapılarak eksiklikler belirlenmeli ve bu eksiklikleri giderecek saha içi aktif rehabilitasyon süreci uygulanmalıdır.

Komplikasyon:

Uzun dönemde, menüsküs tamirinin %5-10 oranında başarısız olduğu gösterilmiştir. Ön çapraz bağın sağlam olduğu olgularda bu oran daha düşüktür. Tedavi edilmeyen olgularda, menüsküs yırtığın boyutunda artma olur ve diz ekleminde artroz gelişir. Parsiyel menisektomili olgularda diz ekleminde artroz gelişme riski vardır. Ancak pek çok artroskopi uygulayıcısı, parsiyel menisektominin diz eklemi dejenerasyonunu geciktireceği yada önleyeceği umudunu taşımaktadır.