Bitkisel Ürünler Ve İlaç Etkileşimlerine Dikkat

Bilinçli Kullanmak Oldukça Önemli

Toplumda \"bitkisel ise zararsızdır\", hekimlerimizde ise \"bitkisel ise etkisizdir\" kanısının yerleşmiş olmasına rağmen, aslında tıbbi bitkisel ürünlerin- bitkisel ilaçların etkileşimlere yol açabileceği kesinlikte unutulmamalıdır. Türkiye\'de ve başka ülkelerde yapılan istatiki çalışmalar, halkın önemli bir çoğunluğunu tıbbi bitkisel ürün kullandığından hekimine bahsetmediğine işaret etmektedir. Örneğin; A.B.D.\'de yapılan bir araştırmada; bitkisel destek kullanan 5456 kişinin, sadece 1/3\'inin hekimine bundan bahsettiği tespit edilmiştir. Bir başka araştırmada, araştırmaya katılanların %44.7\'si tıbbi bitkisel ürün kullanımını hiçbir zaman doktoruna söylemediğini ifade etmiştir. 2003 yılında yayınlanan bir araştırmaya göre ise; A.B.D.\'de doktorların %51\'i, bitkisel ilaçların etkisiz veya çok hafif etkili olduğuna inandıklarını söylerken, %75\'i bu konuda çok az veya hiç bilgileri olmadığını itiraf etmiştir. Başka bir araştırma sonucuna göre; yine A.B.D.\'de eczacıların %84\'ü zaman zaman bitkisel ilaç kullandıklarını, %81\'i ise bitkisel ilaç danışmanlığı konusunda kendilerini yeterli bulmadıklarını söylemişlerdir. Dolayısıyla, aslında tıbbi bitkisel ürünler/bitkisel ilaçların konvansiyonel ilaçlarla etkileşimleri hakkında en çok bilgi sahibi olması ve hastaları uyarması gereken hekim ve eczacıların da bu konunun çok farkında olmadığını göstermektedir.

FDA 2008 yılında besin desteklerinin sebep olduğu advers etkilerle ilgili 948 vaka belirlemiş ve yine FDA istatistiklerine göre; 2008-2012 yılları arasında, 6300 kişi besin desteklerine bağlı meydana gelen advers etkilerden şikayetçi olmuştur. İlaç etkileşmeleri; genel olarak \"bir ilacın beklenen etkisinin, birlikte veya hemen sonra alınan bir veya daha çok ilaç tarafından değişmesi\" olarak tanımlanabilir. Bu etkileşme sonucunda, tedavi edici etki artabilir, azalabilir veya engellenebilir, toksik etkiler meydana gelebilir veya mevcut toksik etkiler artabilir.

 Nadiren ilaç etkileşmesi sonucunda pozitif anlamda etki de gözlenebilir. Ksenobiyotiklerin ve endobiyotiklerin metabolizasyonundan sorumlu olan sitokrom P450 enzim ailesi, aynı zamanda ilaçlar, bitkisel metabolitler, pestisitler ve karsinojenlerin de metabolizasyonundan sorumludur. Bitkisel metabolitler de metabolizasyona uğrarken sitokrom P450 enzim ailesinin çeşitli alt tipleri tarafından metabolik indüksiyon veya inhibisyon yoluyla etkileşime yol açabilirler.

 Sitokrom P450 üzerinde indükleyici etkisi nedeniyle ilaç etkileşmesine yol açan en önemli bitkilerden birisi, halk arasında \"sarı kantaron\" olarak bilinen Hypericum perforatum\'dur (St. John\'s wort). İlaç etkileşimleri en iyi bilinen ve en çok etkileşime yol açtığı bilinen Hypericum perforatum\'un etkileştiği konvansiyonel ilaçlar arasında;

• Duloksetin, frovatriptan, olanzapin, rasajilin, ropinirol, takrin, teofillin, tizanidin, zolmitriptan
  
• Antineoplastikler, antipsikotikler (pimozit, ketiapin)
  
• Benzodizaepinler (alprozolam, triazolam, midazolam, buspiron, zolpidem, zopiklon)
  
• Ca-kanal blokörleri (diltiazem, felodipin, lerkanidipin), kortikosteroitler, hormonal ilaçlar, immünosupresanlar (siklosporin, sirolimus, takrolimus)
  
• Opioitler (alfentanil, buprenorfin, fentanil, metadon)
  
• Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri (sildenafıl, tadalafil, vardenafil)
  
• Proteaz inhibitörleri (amprenavir, atazanavir, darunavir, İndİnavir, ritonavir) ile
  
• Statinler (atorvastatin, lovastatin, simvastatin) bulunmaktadır.
  
• Benzer şekilde, sitokrom P450 üzerinde indüksiyon yoluyla etki gösteren diğer bitkisel ilaç etkileşmeleri arasında;
  
• Salvia miltiorrhiza (danshen) - klomipramin
  
• Glycyrrhiza glabra (meyan) - klozapin, antihistaminikler (astemizol, terfenadin)
  
• Echinacea - antiaritmikler (amiodaron, disopiramit, lidokain (oral), propafenon, kinidin) ile
  
• Ginkgo biloba - antikolinesterazlar (donepezil, galantamin) de sayılabilir. Sitokrom P450 üzerinden enzim inhibisyonu yolu ile etkileşme sonucunda, etkilenen ilacın metabolizasyonu azalır ve ilaç vücutta birikmeye başlar. Enzim indüksiyonunun aksine, enzim inhibisyonu 2-3 günde başlar ve toksisite oluşmasına neden olabilir. Buna tipik örnek olarak; greyfurt ve greyfurt suyu verilebilir. Pek çok enzim inhibisyonunun klinik göstergesi; serumda artan ilaç düzeyidir, örn; greyfurt kendisi/suyu ile alınan Ca-kanal blokörlerinin serum seviyesinin artmasına neden olmaktadır. Benzer şekilde, Sitokrom P450 üzerinden enzim inhibisyonu yolu ile etkileşime neden olan diğer bitkiler arasında;
  
• Boswellia - kafein
  
• Anthemis nobilis - klomipramin
  
• Taraxacum officinale (dandelion) klozapin • Tanacetum (Feverfew) – duloksetin
  
• Ginkgo biloba - frovatriptan, olanzapin, rasajilin, ropinirol, takrin, teofillin, tizanidin, zolmitriptan • Arctostophylos uva-ursi (Bearberry) - antiaritmikler
  
• Citrus aurantium subsp. amara (bitter orange) - antikolinesterazlar
  
• Uncaria tomentosa (Cat\'s claw) antimigren ilaçlar ile
  
• Vaccinium sp. (Cranberrry) - antineoplastikler sayılabilir. Etkileşmeler; ilaç taşıyıcı (transporter)
  

proteinler üzerinden de gerçekleşebilir. En iyi bilinen ilaç taşıyıcı molekül olan P-glikoprotein, beyinden bazı maddelerin geçişini engelleyebilir ve kısıtlayabilir, örn; Capsicum ile indüklenen P-glikoprotein, bağırsaktan digoksin\'in atılımını artırır. Diğer bitkisel ilaç-konvansiyonel ilaç etkileşimlerine örnek olarak ise; antihipertansifler ile birlikte kullanımı sonucunda, Glycyrrhiza glabra (meyan) sodyum klorür ve su tutulumunu artırabilirken, antihipertansif ilaçların etkilerini azaltabilir. Digoksin gibi kardiyak glikozitler ile Glycyrrhiza glabra (meyan) veya Aloe preparatlarının birlikte kullanımı sonucunda, potansiyel potasyum atılımını artırarak toksisite riskini yükseltir. Tiyazit diüretikleri ile birlikte Ginkgo biloba preparatlarının kullanılması, kan basıncını arttırabilir. Antikonvülsan etkili fenitoin ile antidepresan etkiye sahip olan Piper methysticum (kava kava) veya Valerianan aynı anda kullanılması durumunda, fenitoin\'in plazma konsantrasyonunun azalması gözlenebilir.

Antiplateiet ve antikoagülan ilaçlar (varfarin, aspirin, heparin, vs) ile Cimicifuga racemosa, Matricaria chamomilla, Oleum Morrhue (balık yağı), Zingiberis officinalis, Hydrastis canadensis, Ginkgo biloba, Allium sativum, Tanacetum parthenium ve Panax ginseng taşıyan preparatların birlikte kullanılması, kanama riskininin artması veya antikoagüian etki potansiyelinin düşmesine sebep olabilir. Kapsaisin veya Capsicum ekstresi taşıyan preparatlar ile ACE inhibitörlerinin (kaptopril, analapril, vs) birlikte kullanılmamalıdır.

Çünkü kapsaisin, P maddesinin üretimini artırıp, damarları dilate etmek yoluyla, ACE inhibitörlerinin kan basıncını düzenleme fonksiyonunu engelleyebilir. Postmenapozoal sendrom tedavisinde tavsiye edilen Cimicifuga racemosa\'dan (black cohosh) izole edilen birtriterpen olan aktein\'in hi- potansif etkileri olması nedeniyle, bu bitkinin ekstresini taşıyan preparatlar ile antihipertansif ilaçların birlikte kullanılmamaları gerekmektedir. Ayrıca, periferal vazodilatasyonun artışı da ortaya çıkabilir. Diğer yandan, fenotiyazinler Ephedro sp. taşıyan preparatların a-stimüle edici etkisini bloke edip, hipotansiyon ve kalp atımında artışa neden olabilirler. Ponax ginseng\'de bulunan panoksazitler glisemi kontrolünde etkilidir.

Glukoz düzeyini düşürdükleri için, hipoglisemiler (gliburit, metformin, insülin) ile aynı anda kullanılmamaları hekim veya eczacı tarafından tavsiye edilmelidir. Echinacea ile beraber kullanılmaları durumunda, immünosupresanların etkisi tersine çevrilebilir. Ancak bitkisel ilaç etkileşimleri açısından en çok dikkat edilmesi gereken ilaç varfarin olup, hemen hemen tüm bitkilerle etkileşmektedir.

Örneğin; Panax ginseng\'in varfarin\'in antikaogülan etkisini hem artırdığına, hem de azalttığına dair vak\'a bildirimleri mevcuttur. Bir klinik çalışmada; Hypericum perforatum (St. John\'s wort) ve varfarin\'in birlikte kullanımı sonucunda, varfarin kleransı artmış ve ilacın farmakodinamik etkisinde azalmaya neden olmuştur. 76 yaşında uzun süre fenprokumon kullanan kadın hasta, zencefil kullandıktan sonra, INR\'si yükselmiş ve epistaksi gelişmiştir. Zencefil kesildikten ve Kİ vitamini takviyesi yapıldıktan sonra, hastanın INR\'si normale dönmüştür. Dolayısıyla, başta varfarin olmak üzere antikoagülan ilaç kullanan hastaların, mümkün olduğunca tıbbi bitkisel ürün veya besin desteği kullanımından kaçınması gerekmektedir.

Yukardaki örneklerden degörüldüğü üzere, bu etkileşimlerin sayısı oldukça fazladır. Bu nedenle, tıbbi bitkisel preparatların/besin desteklerinin hastaya önerilmesi esnasında hekim ve eczacılara büyük bir sorumluluk düşmekte ve bu tip ilaç etkileşimleri hakkında bilgi sahibi olmaları gerekmektedir. Zira, bu durum toplum sağlığı açısından oldukça önemli bir konu olup, yazılı ve görsel medyada ehil olmayan kişiler tarafından bitkilerin tedavi amacıyla kullanılmalarına dair tavsiyelerin de ne kadar tehlikeli sonuçlara yol açabileceği göz önüne alınmalıdır.

Bitkisel ilaçlarda doğru kullanımının önemli olduğunu söyleyen uzmanlar bilinçli kullanımın önemli olduğunu belirtiyor.